电子病历质控的信息化手段，如何实现电子病历质控

医疗质量是现代医院管理的核心要素，是医院发展和生存的生命线。病案是记录医疗行为的载体，是医疗机构医疗质量安全管理水平、技术能力、规章制度落实情况的具体体现。随着医疗管理工作的信息化程度不断提升，病案质量的要求越来越高，因此医疗机构怎么狠抓病历质控都不为过。

电子病历质控作为医院必不可少的工作。一套高效、智能的病历质控系统能助力医院管理者提高质控效率、规范医疗机构质控管理。以嘉讯HIS系统为例，嘉讯HIS系统是如何实现电子病历质控的呢？

一、患者为中心，服务于临床

嘉讯HIS系统以患者为中心，以电子病历为主线，打通了数据共享壁垒，实现医疗数据的一体化。嘉讯HIS系统打通30多个医疗模块的上下游，实现患者健康信息的全生命周期管理。医护人员再也不用担心由于信息孤岛导致数据需人工录入、人工录入易出错、效率低下等问题。

嘉讯HIS系统还打造了患者从就诊到出院完整的疾病数据链，不仅体现在患者病案各处信息自动获取，还能实现医疗连锁集团内部患者数据共享，从而节约诊疗时间，提高医疗效率，甚至为后续省域的信息互认提供可能性。

二、质控贯穿全生命周期，从源头把控电子病历质量

一份病历的质量控制不仅应该从源头开始进行全流程、多环节质控，还包括终末质控。

1.全流程质控

一份高质量的病案源于临床科室、病案科、财务科、信息科等多科室的通力合作。嘉讯HIS系统能实现全程、自动、智能的对病历质量进行监控，包括书写时限的自动提醒与检查、相同内容的自动获取等，确保电子病历的高效性和准确性。

2.多环节质控

嘉讯HIS系统的病案首页数据质控与HIS无缝对接，减少临床医生录入个人信息时出错的可能性。嘉讯HIS系统的多环节质控包括了会诊流程管理、特殊患者流程管理、住院时间大于30天患者流程管理等，保证每个环节、流程都由系统进行质控，确保医疗安全质量。

3.终末质控

终末质控是病历质控的蕞后一道防线，院方管理者可通过嘉讯HIS系统抽查电子病历进行终末质控，也可实施质控评估（考察病历完整性、规范性等），更可分析评估结果，进行持续监督质控，保证医疗机构的病案质量稳步提升。

三、质控各环节权责分明——方便质控管理

医疗机构通过嘉讯HIS系统，可实现四级质控：

1.临床业务科室医师自评

2.病案室质控医师的二级病案质量质控

3.医务科或质控科的的三级病历质量质控

4.医院病案质量管理委员会的四级病案质量监控

临床医生、科室质控医师、医院病案质量管理委员会都可用嘉讯HIS系统的电子病历评分功能来评估医疗质量，参与的人员部门、角色不同，监控范围不同，需各环节权责分明。医疗机构可根据自身情况通过嘉讯HIS系统进行权限的选择和设置。

四、可自动判断的操作蕞大化

嘉讯HIS系统在设计时就非常注重细节和用户的体验感。而嘉讯HIS系统在设计时注重一个原则——尽可能将可自动判断的操作蕞大化，以减少人工出错的可能性，从而提高效率和正确率。可自动判断的操作蕞大化，人为出错的几率越小，电子病历的及时性、完整性、规范性就能得以体现。

嘉讯HIS系统有详细的质控规则自定义设置功能，保证质控规则的合理性、规范性，医疗机构可根据现实情况修改质控规则，如：入院记录未在病人入院24小时内完成，判定条件为病人入院，需在入院时间+24h内完成入院记录的填写，以确保内容的完整性和及时性。

加强医院病案质控管理，从而提升医疗机构业务水平，必须用信息化手段实现精细化、现代化管理。技术驱动医疗信息化建设的发展，而嘉讯HIS系统深耕医疗信息化建设多年，使得自身电子病历系统流程合理化、业务精细化、体验人性化、并更好为医务人员服务。